Avaliação dos potenciais benefícios clínicos e perfil de segurança do distrator de Pichelmayer/Zemann modificado no tratamento de fendas alveolares de grandes dimensões

Abstract

As fendas lábio-alvéolo-palatinas podem assumir diferentes fenótipos. O atingimento do processo alveolar associado a defeitos maiores do que o canino superior, representa um desafio reconstrutivo. Nestes casos as taxas de sucesso do EOA secundário diminuem, sendo usual o recurso a técnicas alternativas, como a distração osteogénica alveolar horizontal (DOAH). Esta técnica prevê a individualização de um segmento dento-alveolar - disco de transporte - através de osteotomias e sua mobilização gradual em direção à fenda, regenerando tecido ósseo alveolar, gengiva e mucosa. Obtém-se considerável redução da dimensão do defeito, podendo, contudo, haver necessidade de um pequeno enxerto ósseo final. Os problemas de controlo do vetor de distração são a complicação mais reportada e apesar de na fase de consolidação ser possível corrigir a posição do disco de transporte através da modelação precoce do calo ósseo, tal nem sempre se revela simples, pelo que será benéfico que o segmento mobilizado se aproxime o mais possível da posição final planeada. Desde a descrição da técnica sucederam-se publicações com variações técnicas, nomeadamente do distrator utilizado. Tal poderá estar relacionado com dificuldades em conseguir um adequado controlo do vetor de distracção. O distrator proposto por Pichelmayer e Zemann apresenta características interessantes, mas está descrita tendência a migração cefálica do disco de transporte. A análise do dispositivo permite perceber que teoricamente seria possível reduzir os graus de liberdade do disco de transporte introduzindo um mecanismo tipo junta de revolução (segundo o eixo vertical) na conexão do parafuso do distrator ao segmento de ancoragem. Com o objetivo de analisar o impacto dessa alteração realizou-se um estudo observacional retrospetivo dos casos intervencionados no Hospital Universitário de São João/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto com o distrator de Pichelmayer/Zemann modificado. A partir dos processos clínicos registaram-se dados demográficos, status clínico inicial, especificidades técnicas e outcomes da reconstrução (distância da distração, dimensão da fenda residual, redução da fenda, fístulas oronasais, qualidade óssea e eventuais complicações, incluindo problemas com o vetor de distração). Foram elegíveis para inclusão quatro doentes, intervencionados entre os 18 e os 29 anos, num total de cinco fendas alveolares (8 a 16,5mm), todas associadas a fístula oro-nasal. As intervenções corresponderam a duas distrações bifocais unilaterais, uma bifocal bilateral e uma trifocal, num total de seis discos de transporte. Num caso de distração bifocal unilateral não foi possível concluir o processo por laceração dos tecidos moles. Nos restantes casos reconstruiram-se cinco novos segmentos alveolares com qualidade óssea adequada, e foi possível reduzir a dimensão de quatro fendas alveolares (entre 56 a 69%) e melhorar substancialmente as fístulas oro-nasais associadas. Contudo, dos cinco discos de transporte, três apresentaram algum grau de migração cefálica (1 a 3 mm). Tal fica de certa forma aquém do esperado tendo em conta a modificação introduzida ao distrator de Pichelmayer/Zemann, mas é importante referir que em nenhum dos casos a migração cefálica foi considerada clinicamente relevante ao ponto de justificar modelação precoce do calo-ósseo. Apesar dos diferentes fenótipos dos três casos poderem ter alguma relevância neste contexto, a avaliação individual dos distratores aponta para a existência de margem para otimização de certos detalhes, nomeadamente a redução das folgas constatadas na junta de revolução introduzida. Estes resultados sugerem que a DOAH é uma técnica com interesse para tratamento de fendas alveolares de grandes dimensões. Apesar de não ter sido possível aferir de forma efetiva o valor da modificação introduzida ao distrator de Pichelmayer/Zemann para controlo vertical do vetor de distração, a melhoria de alguns detalhes na manufatura do dispositivo, o aumento do número de casos tratados e o desenvolvimento de técnicas de medição do problema precisas e reprodutíveis parecem ser os passos a dar para alcançar esse objetivo.